EVALUACIÓN DEL PROCESO TERAPÉUTICO.

Los datos recogidos en la evaluación de los resultados terapéuticos pueden tener valor práctico para el terapeuta y para el cliente. Los datos de evaluación sirven como medida de feedback para confirmar o redefinir el área de conflicto que ha sido seleccionada y las metas establecidas.

La evaluación del proceso ayuda al terapeuta a contestar a la pregunta: ¿Qué ha sucedido o que ha hecho para ayudar al cliente a que consiga los resultados deseados? Responder a esta pregunta, aunque sea de modo especulativo, puede ayudar al terapeuta a programar los casos futuros y determinar qué factores importantes pueden reproducirse en futuras sesiones terapéuticas y como lo va a hacer.

EVALUACIÓN DURANTE LAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Cualquier evaluador debe observar las operaciones que se están produciendo. En la terapia el terapeuta y el cliente observan los efectos del tratamiento asignado para lograr las conductas meta después de recoger los datos de línea base y de seleccionar la estrategia de tratamiento terapéutico.

*Efectos de las medidas de tratamiento.

Las medidas que se adquieren sobre los efectos del tratamiento en la conducta meta pueden disponer del mismo grado de estabilidad o inestabilidad como las medidas de la línea base.

*Tratamiento sin línea base.

Algunos problemas que presentan los clientes son tan intensos que inmediatamente debe aplicarse un tratamiento o estrategia terapeuta sin antes haber trazado la línea base de la conducta meta. En tales casos, se puede pedir al cliente que se observe durante el tratamiento y pueden aplicarse algunos inventarios o role-play. Por ejemplo, se pide a un cliente depresivo que registre el número de pensamientos depresivos que tiene al día mientras que el terapeuta aplica el tratamiento y el cliente pone en práctica el procedimiento.

*Postratamiento: Evaluación después de la terapia.
Al finalizar la aplicación de una estrategia de tratamiento o al finalizar la terapia, el terapeuta y el cliente deberían evaluar de qué modo y en qué proporción la terapia ha ayudado al cliente a lograr los resultados deseados. Concretamente los datos recogidos durante la evaluación Postratamiento se emplean para comparar la aplicación y nivel de la conducta meta después del tratamiento con los datos recogidos durante el periodo de línea base (antes de la terapia) y durante el tratamiento.

*Evaluación de Seguimiento.
Una vez que la relación terapéutica ha finalizado, debería realizarse cualquier tipo de evaluación de seguimiento. El terapeuta puede programar un seguimiento a largo plazo y/o a corto plazo. Un seguimiento a corto plazo es aquel que se practica entre tres y seis meses después de la terapia.

¿CUANDO MEDIR?

TIEMPO DE MEDICIÓN.
A lo largo del proceso terapéutico, existen muchos momentos en los que el cliente y el terapeuta pueden examinarlo. Normalmente, es importante evaluar la ejecución del cliente antes de la terapia (línea base), durante la terapia o durante la aplicación de una estrategia terapéutica, inmediatamente después de la terapia y durante el seguimiento.

*Evaluación de Línea Base. (Pre-tratamiento)
La evaluación de la línea base mide las conductas meta que existen en el cliente antes del tratamiento. El periodo de línea base es un punto de referencia con el que se comparará el cambio terapéutico de la conducta meta durante y después del tratamiento.

*Recopilación de datos mediante la entrevista, la auto-observación y las autovaloraciones durante la línea base.

Normalmente durante el periodo de línea base, se pide al cliente que observe los momentos en que aparece el problema y las conductas meta. En este momento se deben aplicar todos los consejos descritos para auto-observación. Las conductas que deben observarse se especifican con claridad y el cliente debería ensayar el proceso de auto-observación y registró. Generalmente el terapeuta tendrá la responsabilidad de convertir en gráficos los registros del cliente.
La disposición gráfica de los datos de auto-observación es muy importante durante la evaluación. El gráfico de la línea base puede compararse con los gráficos de datos recogidos posteriormente para ver si existen pruebas de que se haya producido alguna modificación en la conducta observada. Un gráfico también puede ser útil para proporcionar información sobre la relativa estabilidad o inestabilidad que se observa en la conducta.

*Recopilación de datos mediante el role-play, la capacidad imaginativa y las medidas fisiológicas durante la línea base.

El terapeuta puede desear obtener otra medidas corroborativas de los procesos terapéuticos del cliente, además de entrevistas, las auto-observaciones o las autovaloraciones.
Debe usarse un cuestionario de registro o uno de valoración para cada sesión durante el role-play. Por ejemplo, 0 = no muestra ninguna de las conductas deseadas asociadas a la petición de citas a mujeres, 10 (o más) = muestra todas las conductas meta.
Los datos podrían resumirse en un gráfico. Suponiendo que el cuestionario del registro para el role-play varía entre 0 y 10.

*Recopilación de datos mediante los inventarios de auto informe durante el periodo de línea base.

El terapeuta también puede proporcionar al cliente un inventario de auto informe durante el periodo de línea base.
No siempre es necesario representar gráficamente todos los datos de la línea base. El terapeuta puede guardar un registro sencillo de los datos de la auto observación, los cuestionarios de role-play y las puntuaciones obtenidas en los diferentes inventarios de auto informe.

MEDIDAS FISIOLÓGICAS

Otra forma de evaluar los resultados consiste en medir directamente las respuestas psicofisiológicas del cliente.

Barlow at col. (1984) señalaron que las medidas psicofisiológicas se han empleado preferentemente para evaluar los resultados de tres tipos de trastornos:

1.- Ansiedad o conducta fóbica (ritmo cardiaco, pulso y conductividad de la piel)

2.- Trastornos psicofisológicos (presión sanguínea, dolores de cabeza migrañosos)

3.- Trastornos sexuales (activación genital de hombres y mujeres)

*Ventajas.

Las medidas psicofisiológicas son fáciles de administrar en el entorno clínico. Algunos dispositivos como el esfingomanómetro para medir la presión sanguínea y el registro manual del pulso para medir el ritmo cardiaco, no son caros y no requieren demasiada experiencia para su aplicación.

*Desventajas.

Las posibles desventajas de algunas mediciones psicofisiológicas hacen de referencia al coste y a la experiencia necesarias para aplicar la instrumentación adecuada. Estas desventajas pueden limitar la disponibilidad de dicha instrumentación en el medio clínico.

*Consejos para su aplicación.

Se deben cuidar tres aspectos al aplicar medidas psicofisiológicas:
*Esforzarse todo lo posible para conseguir el equipo más fiable.
*Asegurarse para disponer de práctica en el equipo seleccionado. Logar supervisión para los primeros intentos.
*Establecer una línea base relativamente larga para minimizar cualquier efecto reactivo del procedimiento.

*Seleccionar los Métodos de Evaluación.
Al seleccionar los métodos de evaluación para evaluar el proceso del cliente hacia la conducta meta deberían tomarse en cuenta cuatro aspectos:
1.- Los problemas del cliente deben ser claramente definidos y especificadas las metas terapéuticas.
2.- Los métodos de evaluación y medición de resultados deberían elaborase en forma individual para cada cliente.
3.- El terapeuta debería explicar al cliente las razones por las que se evalúan los resultados, subrayando la importancia del feedback necesario sobre la proporción de éxito obtenido en el tratamiento.
4.- Una vez que se ha iniciado la estrategia de tratamiento o la intervención, el terapeuta debería observar su aplicación.

CAPACIDAD IMAGINATIVA

La capacidad imaginativa para evaluar la percepción del cliente de las situaciones problemáticas antes, durante y después del tratamiento.

Se pide a los clientes que se relajen, cierren sus ojos, que imaginen la situación problemática o el hecho problemático mediante instrucciones detalladas y se concentren en tantas sensaciones asociadas a la situación problemática particular como le sea posible.

El propósito de centrarse en las sensaciones es aumentar la conciencia del cliente o el realismo de la situación para recordar los detalles específicos asociados al problema.

*Ventajas.

Hay muchas ventajas asociadas a la evaluación mediante la capacidad imaginativa. Son fáciles de administrar dentro del entorno de la entrevista, completarla requiere poco tiempo y son individualizadas para cada cliente.

*Desventajas.

La evaluación a través del procedimiento imaginativo no debería utilizarse con los clientes que no pueden relajarse a consecuencia de la intensidad del problema o de la mediación que distorsiona la capacidad imaginativa.

*Consejos para su Aplicación.

El terapeuta antes de aplicar el procedimiento imaginativo debería tomar en consideración multitud de aspectos, entre ellos:
*Evaluar el potencial del cliente para construir escenas creíbles en su imaginación.
* Individualizar escenas para cada cliente para que reflejen el mayor número de dimensiones de respuesta de la conducta meta.
* Estandarizar las escenas seleccionadas para cada cliente, es decir, asegurar la aplicación de las mismas escenas en cada punto del proceso evaluativo global.
* Seleccionar uno de los tres métodos descritos anteriormente para aplicarlo con cada cliente.

ROLE-PLAY

El rol-play puede ser un instrumento útil para evaluar la conducta del cliente.

El procedimiento consiste en escenas diseñadas por el terapeuta para provocar la aparición de conductas y evaluar la ejecución del cliente de las conductas meta.
Las autovaloraciones y los cuestionarios pueden usarse para evaluar la conducta del cliente durante el rol-play. Estas autovaloraciones o cuestionarios deberían especificar las principales dimensiones de respuesta de cada resultado esperado o conducta meta.

*Ventajas.

Las evaluaciones realizadas mediante los role-play presentan algunas ventajas.

En primer lugar, la observación directa de la conducta verbal y no verbal del cliente requiere poca inferencia.

En segundo lugar, las evaluaciones de las conductas meta que se realizan mediante el role-play pueden ser fácilmente dirigidas por el terapeuta tanto en el medio clínico como en el entorno natural del cliente y en las situaciones repetidamente estresantes.

*Desventajas.

El role-play como procedimiento de evaluación presenta múltiples desventajas. Las escenas de role-play deben estar cuidadosamente diseñadas para que dispongan de la validez externa necesaria, es decir, para que proporciones los datos objetivos sobre la conducta del cliente en el medio natural.

Las evaluaciones que se realizan mediante el role-play pueden imponer al cliente “contrariedades artificiales”. Además, la ejecución del cliente podía verse afectada por la presencia del terapeuta (u otra persona) y por el mismo hecho de saberse observado.

*Consejos para su aplicación.

Cuando el terapeuta desee aplicar un role-play para recoger datos sobre las conductas meta debe tener en cuenta tres aspectos fundamentales:
1.- Se deberían elaborar diversas escenas de role-play tan semejantes a la realidad como sea posible para aproximarse al número de situaciones del entorno natural del cliente.
2.- Las escenas usadas para el role-play deberían elaborarse en base al análisis individual de las situaciones problemáticas que encuentra cada cliente.
3.- Debería existir alguna estandarización de las instrucciones o de las escenas empleadas en el role-play a lo largo del tiempo.

INVENTARIOS DE AUTO-INFORME

Los inventarios de auto informe pueden centrarse en los informes del cliente de cualquier conducta manifiesta particular, en la ansiedad o en las percepciones del medio.

Los inventarios varían desde un enfoque global por ejemplo el MMPI, el SCL-90, Cuestionario de Síntomas hasta aquellos con un enfoque más especifico como el RAS, Escala de Asertividad.

*Ventajas.

Los inventarios de auto informe son convenientes para recoger datos sobre la conducta manifiesta y encubierta del cliente y para obtener datos sobre la evaluación subjetiva que hace la persona en base a estas conductas.

Son sencillos de administrar, requieren poco tiempo para su cumplimentación y pueden ser útiles para que el terapeuta y el cliente identifiquen material clínico importante.

*Desventajas.

Uno de los problemas que presentan los inventarios de auto informe es que no miden las conductas particulares de un cliente.

Las respuestas de los inventarios pueden estar sesgadas a consecuencia de los efectos de la práctica, la reactividad, las características de demanda o la falsificación del cliente.

*Consejos para su aplicación.

Al seleccionar los inventarios de auto informe, las siguientes recomendaciones pueden ayudar al terapeuta:
*Seleccionar instrumentos que han sido usados y validados con más de una población.
*Seleccionar los inventarios donde la terminología de los ítems o las preguntas es objetiva y está relacionada específicamente con los problemas del cliente.
*Seleccionar los inventarios cuyas posibilidades de respuesta sean, de alguna forma cuantificables y poco ambiguas.

AUTO-VALORACIONES

Las autovaloraciones se emplean para evaluar la magnitud o intensidad del estado subjetivo del cliente.

Las escalas de valoración pueden establecerse con diversas graduaciones por ejemplo, 1-5, 0-100.

Sherman y Cormier (1972) han aplicado la escala de Unidades Subjetivas de Irritación (USI) con una puntuación de 0 a 100 para autovaloraciones de las interacciones interpersonales con profesores, estudiantes y miembros de la familia.

*Ventajas.

Las autovaloraciones son aplicables por tres razones diferentes:

1.- Recogen datos subjetivos sobre el estado de ánimo, sentimientos, tensión y conducta del cliente

2.- Ron individualizados para cada problema particular del cliente

3.- Ron fáciles de administrar e interpretar y pueden ayudar al cliente y la terapeuta a centrarse con el problema especifico.

*Desventajas.

Algunos problemas derivados de las escalas de autovaloración hacen referencia a su susceptibilidad a la selección, demanda o expectativa y deseabilidad social.

*Consejos para su aplicación.

El terapeuta debería tener en cuenta tres aspectos antes de aplicar las auto-valoraciones a la recopilación de datos sobre las conductas meta:
1.- El terapeuta y el cliente deberían definir y especificar en el lenguaje del cliente lo que va a valorase. Las valoraciones de sentimientos, pensamientos o conductas deberían basarse en la conducta de interés de cada cliente.
2.- Se debería describir cada punto de la escala de valoración para que no exista ambigüedad sobre ninguno de los puntos.
3.- Se deberían aplicar las autovaloraciones individualizadas consistentemente en cada punto del proceso evaluativo.

AUTO-OBSERVACIÓN

La auto-observación es un proceso de observación y registro de aspectos de la propia conducta manifiesta o encubierta.

La auto-observación puede emplearse de tres modos diferentes en los procesos terapéuticos:
*Para definir los problemas del cliente
*Para aumentar o disminuir las conductas de interés
*Para evaluar los efectos de la terapia

*Ventajas.

La auto-observación puede proporcionar datos que se aproximan mas a las metas terapéuticas que otras medidas como los inventarios o los instrumentos estandarizados. También tiene mayor validez predictiva.

*Desventajas.

La auto-observación no debería de ser empleada con los clientes que tienen dificultades de observación a consecuencia de la intensidad o naturaleza diagnóstica de su problema o de la medición que recibe.

La auto-observación puede sr un método de “elevado coste” para el cliente por el tiempo y el esfuerzo.
Otro problema asociado a la auto-observación es la fiabilidad, la consistencia y exactitud con que el cliente registra y expresa esos datos.

*Consejos para su aplicación.

Existen 7 factores que pueden emplear el terapeuta y el cliente para favorecer la exactitud de la auto-observación.
1.- Las conductas a observar deberían estar definidas claramente para que no exista ambigüedad sobre lo que debe observarse y registrarse.
2.- Conseguir que el cliente se comprometa verbalmente o por escrito a llevar a cabo la auto-observación puede incrementar la conformidad en la tarea de la auto-observación.
3.- La precisión del informe de un cliente puede incrementarse si el cliente registra las conductas de interés inmediatamente después de que sucedan, por lo que el aumentar la especificidad de la auto-observación puede eliminar cualquier posible sesgo del cliente derivado del auto-informe.
4.- La fiabilidad del registro puede incrementarse cuando los clientes hacen prácticas de registros objetivos.
5.- La auto-observación no debería ser demasiado exigente para el cliente.
6.- La precisión de los datos procedentes de la auto-observación se incrementa cuando el cliente es consciente de que la veracidad de sus datos va a comprobarse con su permiso.
7.- El terapeuta puede verse en la necesidad de “vender” al cliente la importancia del proceso de auto-observación y de su precisión con el propósito de motivarle.

ENTREVISTAS

La entrevista es un instrumento útil para recoger información sobre los problemas de los clientes y para definir metas de estos.

La entrevista puede utilizarse para evaluar informalmente el grado en que se van logrando las conductas meta. La segunda forma de aplicar la entrevista para recopilar datos consiste en grabar al azar determinadas entrevistas al principio, en la fase media y hacia el final de proceso.

*Ventajas.

La entrevista es probablemente el método más fácil y accesible para recoger información que se precisa. Es un método cuyo coste es “relativamente bajo” y que requiere poco tiempo extra del terapeuta o del cliente. Las entrevistas también pueden aportar más información y una mayor flexibilidad que los inventarios y los cuestionarios de auto informe.

*Desventajas.

La entrevista es la forma menos sistemática y menos estandarizada para recoger información. Los resultados de las mismas son a menudo imprecisos e inespecíficos.

*Consejos para su aplicación.

El método de entrevista puede ser un instrumento de evalucion si se utiliza de las siguientes formas:
1.- El terapeuta debería establecer por adelantado algunas guías estructuradas de final abierto para obtener las descripciones del progreso del cliente.
2.- Estas guías de entrevista deberían utilizarse en múltiples instantes del proceso terapéutico.
3.- Cuando sea posible el terapeuta debería complementar las guías de entrevista con las valoraciones de diversos segmentos de entrevistas grabadas que hacen referencia a las dimensiones de la conducta verbal de la meta deseada.

¿COMO MEDIR?

*MÉTODOS DE MEDICIÓN
Existen como mínimo siete métodos para que el terapeuta y el cliente puedan medir el progreso hacia los resultados deseados:

1.- Las entrevistas

2.- La auto-observación

3.- Las autovaloraciones

4.- Los inventarios de auto informe

5.- El role-play

6.- La capacidad imaginativa

7.- Las medidas patológicas

Cualquiera de estos siete métodos o su combinación puede usarse para comprobar si se van siguiendo las metas deseadas.

¿QUÉ MEDIR?

*DIMENSIONES DE RESPUESTA.
El terapeuta y el cliente pueden evaluar una o varias metas o conductas de interés dependiendo del número de cambios que han acordado durante el proceso de definir metas, es recomendable que por cada cliente se realicen múltiples mediciones de cada conducta meta.

Las cinco dimensiones más utilizadas para medir la dirección y el nivel de cambio de las conductas son la frecuencia, la latencia, la magnitud y la ocurrencia.

• Frecuencia.
La frecuencia refleja el numero de conductas a manifiestas o encubiertas y se determinan metiendo la conducta cada vez que surge. La frecuencia se emplea normalmente cuando la conducta es discreta y d época duración.

• Duración.
La duración refleja la duración del tiempo en la que se mantiene una respuesta o una serie de respuestas.

• Latencia.
La latencia es la cantidad de tiempo que transcurre antes de aparecer la respuesta o la conducta. El número de minutos antes de dormir es un ejemplo de repuesta de latencia.

• Intensidad.
La intensidad o grado de una conducta puede evaluarse mediante una escala de valoración. Por ejemplo, la intensidad de los sentimientos de ansiedad puede medirse con puntuaciones desde 1 (no ansioso) hasta 5 (pánico). En primer lugar el terapeuta debe estar seguro de lo que se va a valorar está bien definido y especificado en el lenguaje del cliente. En segundo lugar, las escalas de valoración deberían de diseñarse para que incluyan una descripción de cada punto de la escala. En tercer lugar las escalas de valoración deberían ser unidireccionales empezando por 0 ó 1. No deberían incluir puntos negativos.

• Ocurrencia.
La ocurrencia se refiere a la presencia o ausencia de las conductas de interés. Se pueden utilizar cuestionarios para registrar la ocurrencia de determinadas conductas, estos son semejantes a las escalas de valoración.

EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS*

Los resultados tangibles constituyen la espina dorsal del proceso de esfuerzo en la terapia. Para que el cliente se anime y siga adelante, necesita ver resultados. Por lo tanto, el cliente y el terapeuta deberían ser capaces de evaluar si el programa de acción está siendo aplicado o no y hasta qué grado, y los resultados de esta aplicación.
Los datos recogidos durante la evaluación se emplean para tomar decisiones sobre la selección de estrategias de tratamiento y sobre la proporción en que se logran las metas de un cliente.

*DEFINICIÓN Y PROPÓSITO AL EVALUAR LA TERAPIA.
Existen dos razones para evaluar la terapia. La razón principal consiste en evaluar los resultados terapéuticos. Un segundo propósito es evaluar el proceso terapéutico.

*FACTORES AJENOS AL TRATAMIENTO:
Los factores ajenos al tratamiento más importantes son:

*La influencia terapéutica y la relación terapéutica

*Las características de la demanda

*Las instrucciones y las expectativas y la posible reactividad de la medida

*Influencia del terapeuta y de la relación

Los cambios terapéuticos del cliente pueden ser el resultado de “aspectos no específicos como la atención, la sugestión y la fe que son comunes en la mayoría de las situaciones interpersonales.

Características de demanda.
Las características de la demanda incluyen cualquier señal que influye sobre la percepción de una persona y de su función en un entorno particular.

Otra característica de la demanda que puede influir sobre los resultados terapéuticos mediante la transmisión de ciertas “exigencias” son las instrucciones y las expectativas.

Muestra de instrucciones y expectativas.
Los clientes que reciben instrucciones detalladas y específicas sobre el consejo y sobre una estrategia y tratamiento probablemente tenderán a emplearla con más exactitud y sus auto-informes tendrán menos sesgos.
Si el cliente concede credibilidad al terapeuta y al tratamiento, pueden aumentar sus esfuerzos por producir el cambio.
Reactividad de la medida.
La reactividad puede definirse como los cambios de conducta que se producen a consecuencia de la observación y registro de la conducta, a pesar o además de los tratamientos de intervención. Las técnicas de medición mediante la auto-observación se asocian con grandes cantidades de reactividad. Al evaluar el cambio el terapeuta debería ser consciente de las posibles propiedades reactivas de las medidas que emplea para hacerlo.

*EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA
El problema del cliente debe definirse claramente y las conductas meta deben especificarse antes de que el terapeuta ejecute la evaluación. En algunas ocasiones el problema del cliente o las metas pueden definirse y cambiarse. En tales casos, el método de evaluación. La conducta meta y las dimensiones de respuesta deberán modificarse para que reflejen la redefinición del problema.
El terapeuta es responsable de preparar los procedimientos de evaluación y explicárselos al cliente, quien debe actuar como participante activo del proceso de recogida de datos.

IDENTIFICAR OBSTÁCULOS Y RECURSOS

Los obstáculos pueden ser conductas manifiestas y/o encubiertas.

Los posibles obstáculos que se pueden comprobar con el cliente son:

*La presencia o ausencia de ciertos sentimientos o estados de ánimos

*Pensamientos, opiniones y percepciones

*Otras personas

*Determinadas situaciones o acontecimientos.

*GUÍAS DE ENTREVISTA PARA IDENTIFICAR LOS OBSTÁCULOS
Propósito: señalar los obstáculos visibles que el cliente ha pasado por alto. Si se identifican obstáculos significativos se deberá programar un plan para manejarlos o para contrarrestar sus efectos.

*IDENTIFICAR LOS RECURSOS

Los recursos incluyen conductas manifiestas y/o encubiertas. Posibles recursos que se deben examinar son los sentimientos, sistemas de valores y pensamientos. Las personas, las situaciones, la información y las destrezas.

*GUÍAS DE ENTREVISTA PARA IDENTIFICAR LOS RECURSOS
Evaluación de progreso: es recomendable que el terapeuta y el cliente evalúen el progreso juntos y determinen si la siguiente submeta sigue siendo relevante en ese ligar de la pirámide.

En cualquier caso cuando una submeta no se ha completado satisfactoriamente, el terapeuta y el cliente deben considerar los aspectos que no salieron bien y lo que puede hacerse para tener más éxito en el futuro.

El fracaso es una indicación conveniente para que el terapeuta sepa que se necesitan aproximaciones más pequeñas.

Áreas que pueden examinarse cuando fracasan las submetas son:
*Si la submeta había sido escogida y pertenecía al cliente.
*Si fue llevada a cabo como había sido planteada.
*Si el cliente disponía de los recursos para conseguirla.

El terapeuta debe apoyar, animar y reforzar al cliente para que concluyan con éxito las tareas y así se mantenga el entusiasmo y la obligación del cliente.

IDENTIFICAR Y SECUENCIAR LAS SUBMETAS Y LAS FASES

El cambio que implican las metas terapéuticas puede lograrse mejor si el proceso es gradual.

Cualquier programa de cambio debería organizarse a modo de secuencia ordenada de aprendizaje que guie al cliente a través de pequeños pasados hasta conductas finales deseadas.

Al definir las metas, esta secuencia de aprendizaje gradual se logra fragmentando la meta final en una serie de metas mas reducidas denominadas submetas o fases de acción.

Las submetas ayudan al cliente a dirigirse hacia la solución del problema de un modo planificado. Las submetas se ordenan normalmente de forma jerárquica.

Bandura sugiere que al fragmentar las metas en submetas es más probable producir los resultados deseados por dos razones:
1.- El logro de las submetas puede reducir al mínimo el numero de experiencias de fracaso
2.- Al repartir la meta final en submetas, se comprueba que las submetas diarias o inmediatas son mas potentes que las semanales o distantes.

Las submetas identificadas incluyen las conductas manifiestas y las encubiertas por que un programa comprensivo implica cambios en los pensamientos, sentimientos, conductas manifiestas y situaciones ambientales que vive el cliente.
Cuando se han identificado y seleccionada las submetas, estas se ordenan jerárquicamente, en series de actividades de acuerdo con la complejidad y grado de dificultad y la inmediatez de las mismas, con una pirámide de metas.
Las submetas se clasifican en base a los requisitos de cada tarea, es decir, que tareas se deben ejecutar en primer ligar para posibilitar la ejecución posterior de otras.

*FASES EN LA IDENTIFICACIÓN Y SECUENCIACIÓN DE SUBMETAS
Fases:
1.- El cliente identifica las primeras tareas que debe ejecutar para dirigirse hacia la meta final (alguna actividad cómoda y relativamente fácil de conseguir).
2.- Se identifica y clasifica las fases intermedias que hacen de nexo entre la primera y la meta terminal.
Las fases intermedias efectivas son aquellas que se establecen sobre los recursos y medios que ya dispone el cliente, no entran en conflicto con su sistema de valores, se deciden y pertenecen al cliente y representan acciones inmediatas, diarias o a corto plazo preferentemente.
El terapeuta también debería asegurarse de que cada fase intermedia esta constituida por una única acción o actividad básica para el cliente, si se implican dos o más actividades, normalmente es mejor convertirlas en dos fases separadas.

Aspectos de las fases intermedias:
*Grado de dificultad y complejidad
*Inmediatez

Una vez ordenadas las fases se incluyen en la pirámide de metas.

Después de identificar y secuencias todas las fases, el cliente empieza a poner en practica las actividades representadas por cada submeta empezando por la primera y avanzando progresivamente.
Las submetas implican acciones que debe ejecutar para alcanzar el resultado deseado. Las submetas al igual que la meta final se han definido con la conducta que debe modificar, el nivel de cambio y las condiciones o circunstancias del cambio para que el cliente sepa que hacer, donde, cuando, con quien y cuantas veces o con que frecuencia.

*GUÍAS DE ENTREVISTA PARA IDENTIFICAR LAS SUBMETAS
Propósito: animar al cliente para que participe y se responsabilice del establecimiento de las metas, recordando que los clientes respetan mas los cambios que ellos mismos has propuesto.
Los terapeutas no proporcionan respuestas sino muestran que siempre existen alternativas.

DEFINIR UN NIVEL DE CAMBIO

El tercer elemento de una meta especifica el nivel o la cantidad de cambio conductual que se precisa. El nivel de una meta sirve como medida para determinar la cantidad de veces que el cliente debe mostrar la conducta deseada.
El nivel de cambio debería establecerse siempre de forma individual para cada cliente.

Un nivel conveniente de cambio dependerá:
*De factores como el nivel actual de la conducta problemática,
*El nivel actual de la conducta deseada
*Los posibles recursos de cambio
*La disposición del cliente a cambiar
*El grado en que otras condiciones o personas mantienen el nivel actual de la conducta problemática.

La labor fundamental del cliente y el terapeuta es establecer un nivel que sea manejable, que el cliente puede lograr con cierto éxito.
Si el nivel que se establece es demasiado alto, la conducta deseada puede no presentarse, eliminando así las posibilidades de éxito y los consiguientes avances y refuerzos.

*ESCALA DE LOGROS DE META

Es una escala que identifique una serie de resultados progresivamente deseados para cada área problemática.

*GUÍAS PARA IDENTIFICAR EL NIVEL DE CAMBIO

Propósito: esperar alguna indicación de los niveles presentes o futuros de la conducta deseada.

*NIVEL COMO INDICADOR DEL TIPO DE PROBLEMA Y DE META

El nivel reflejado en la meta deseada refleja tanto el tipo de problema como el tipo de meta.
Cuando el cliente desea eliminar algo, quiere sustituir lo que se elimina con otra conducta que considera mas apropiada.
El nivel de una meta refleja el mantenimiento de una respuesta especifica observable o encubierta con un nivel de frecuencia medio o bajo las condiciones existentes. No todas las metas reflejan una discrepancia entre la conducta presente y la futura. Algunas metas pueden ir dirigidas a mantener una situación o respuesta satisfactoria.

Una meta de mantenimiento sugiere que el nivel de conducta presente del cliente es satisfactorio y suficiente, por lo menos en este momento.

Una meta de mantenimiento refleja las áreas de la vida del cliente que funcionan bien y son necesarias cuando se ha conseguido una meta de cambio.
Conocer la dirección y el nivel de cambio definido en las meyas del cliente es necesario para seleccionar las estrategias terapéuticas.

Es importante que el terapeuta y el cliente dediquen suficiente tiempo para especificar el nivel deseado de la meta, incluso cuando este proceso parezca difícil o costoso.

GUÍAS DE ENTREVISTA PARA DEFINIR METAS

La mayoría de los clientes seleccionarán más de una meta. Puede ser más realista que el cliente trabaje para lograr una variedad de objetivos específicos en vez de un único resultado. La selección de una meta también puede implicar la existencia de otras.
Adoptar multitud de metas a la vez puede ser poco realista. El terapeuta debería pedir al cliente que escoja una de las metas para empezar. Tras seleccionar una meta inicial con la que se va a trabajar, el terapeuta y el cliente pueden definir los tres apartados de la meta e identificar las submetas.

*DEFINICIÓN DE CONDUCTAS RELACIONADAS CON LAS METAS

Para logara cualquier meta, el terapeuta debe actuar.

Para asegurar que la meta por que se trabaja es funcional y real, el terapeuta debe iniciar su secuencia de actividad definiendo la meta.

Definir metas implica especificar en términos operativos y conductuales lo que va ha hacer el cliente como resultado de la terapia.

Definir conductualmente las metas especifica el proceso de establecimiento de metas y las metas específicamente definidas tienden a crear más incentivos y guías de ejecución que las intenciones vagamente formuladas.

*GUÍAS DE ENTREVISTAS PARA DEFINIR LAS CONDUCTAS META
Propósito: que el cliente haya definido las conductas manifiestas y encubiertas asociadas con la meta.
Es importante que los clientes especifiquen lo que quieren hacer en vez de lo que no quieren o quieren dejar de hacer. Una meta esta suficientemente definida cuando el terapeuta puede repetir y parafrasear la definición del cliente.

*DEFINIR LAS CONDICIONES DE UNA META
El segundo apartado de una meta especifica las condiciones, es decir, el contexto o circunstancias en las que se producirá dicha conducta.

Al especificar las condiciones de una conducta se establecen los límites y las ayudas para asegurar que la conducta surgirá solo en los entornos deseados o con las personas deseadas y que no se generalizara a todos los ambientes si no es este el propósito.

*GUÍAS DE ENTREVISTA PARA DETERMINAR LAS CONDICIONES DE UNA META
Propósito: buscar una respuesta que indique donde o con quien ejecutara el cliente la conducta deseada.

ADOPTAR LA DECISIÓN

Si el cliente ha seleccionado las metas y ni usted ni él muestran ninguna reserva, decidirá seguir con la terapia y asistir al cliente en la consecución de esta meta. Suponiendo que el cliente lo confirme, el terapeuta y el cliente pasaran a definir la meta.
Usted puede decidir continuar con el cliente en base a renegociar más metas seleccionadas por el cliente.
La reevaluación de la meta del cliente es un aspecto bastante complejo. Al iniciar una reevaluación o redefinición de las metas del cliente. El terapeuta debería aclarar esta vía el cliente y también informarle que tales comentarios se basan en la información y en el sistema de pensamiento propio del terapeuta. La reevaluación de las metas del cliente debería hacerse solo con el conocimiento y consentimiento de este, quien es libre para negarse a cumplir las sugerencias de terapeuta.

La influencia del terapeuta al reconsiderar las metas debería ser explicita, no implícita, abierta mas que disimulada.

La derivación puede ser apropiada cuando:
*El cliente desea lograr una meta que es incompatible con su sistema de valores
*Usted no es capaz de ser objetivo con respecto al problema del cliente
*Usted carece de experiencia o desconoce el tratamiento solicitado por el cliente
*Usted sobrepasa su nivel de competencia al trabajar con el cliente
*Esta implicada más de una persona y debido a sus emociones o sesgos, usted se posicionaría a favor de una de ellas.

Cuando el terapeuta decide practicar la terapia con el cliente, sume un grado de lealtad y responsabilidad por los resultados de la terapia.
Los terapeutas también son responsables de proporcionar a los clientes diferentes posibilidades de terapeutas a los que puede ser derivado y que son competentes y cuya fama no es mala ni hace referencia a experiencias poco éticas.

MOMENTO DE LA DECISIÓN

El proceso de elaboración de metas hasta este punto ha implicado al cliente como principal agente para escoger las metas.

El rol del terapeuta ha sido secundario, limitado a ayudar al cliente a examinar la factibilidad, los riesgos y las desventajas del cambio.

En este punto del proceso, la función del terapeuta es decidir si puede o no puede ayudar al cliente a conseguir las metas que ha seleccionado.

El terapeuta y el cliente deberán decidir si continúan con la terapia y tratan de conseguir las metas.

El deseo implica su interés por trabajar con el cliente en los aspectos y metas que este ha identificado, sus valores y que usted acepte el valor y la importancia de las metas, dado el nivel de funcionamiento global del cliente.

La competencia implica sus destrezas y el saber-como y si usted tiene experiencia con estrategias alternativas y formas múltiples de intervención para trabajar con problemas específicos.

Cuestionarse:

1.- Ser responsivo como sea posible a las peticiones de cambio del cliente, incluso cuando estas metas no reflejan sus sesgos teóricos o preferencias personales.

2.- Si usted tiene algún impedimento especial para trabajar a favor de las metas seleccionadas, puede ser conveniente que el cliente sea derivado a otro terapeuta.

Principales impedimentos de un terapeuta:

1.- Propios conflictos no resueltos en el área que el cliente tarta de conseguir pueden bloquear la terapia.

2.- Incompatibilidad entre sus propios valores y los que se reflejan en la selección de matas que ha realizado el cliente.

3.- Sentir que la terapia no va a hacer útil cuando las condiciones que contribuyen en el problema se escapan del control del cliente o cuando el cliente no desea cambiar estos factores.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS METAS

Es importante examinar el efecto del beneficio/coste de todas las metas identificadas, es decir, lo que se da (coste) frente a lo que se obtiene (beneficio) al alcanzar una meta.
Es probable que los clientes no se comprometan a dejen de trabajar por una meta cuando las exigencias son excesivas y las recompensas demasiado bajas.
La evaluación de las ventajas y desventajas permite al cliente anticipar el precio de una meta y después decidir si el cambio merece el coste que implica para sí mismo o para las personas significativas.
Los costes son menos obvios que los beneficios del cambio. Si el terapeuta y el cliente no evalúan los posibles costes, el cliente puede alcanzar la meta y resolver el problema original pero crear nuevos problemas durante el proceso.
Las ventajas y desventajas de cualquier meta particular deben ser emocionales, cognitivas y conductuales, la consecución de una meta puede producir sentimientos y estados de ánimo deseables e indeseables, pensamientos, imágenes y dialogo interno de autorrefuerzo o autodesprecio y reacciones o respuestas motoras apropiadas o inapropiadas. Las ventajas y las desventajas pueden ser a largo o corto plazo.

*GUÍAS DE ENTREVISTA PARA LAS VENTAJAS
Es bueno examinar con todos los clientes las consecuencias positivas del cambio por cuatro razones:

*Determinar si las ventajas que percibe el cliente son indicativas de beneficio reales. *Subrayar otras posibles ventajas para el cliente o para otros que se hayan pasado por alto. *Fortalecer el deseo de cambio del cliente.

*Determinar el grado de relevancia de la meta identificada, dado el grado de funcionamiento general del cliente.

Propósito: obtener alguna señal de que el cliente selecciona una meta en base a las consecuencias positivas que esa meta puede producir.

Si el cliente no es capaz de identificar por sí mismo ningún beneficio del cambio, esto puede observarse como una señal de precaución, pues puede indicar que el cliente trata de cambiar porque alguien se la ha pedido o que la meta identificada no es muy relevante. Teniendo en cuenta la imagen total.

*GUÍAS DE ENTREVISTA PARA LAS DESVENTAJAS

Propósito: buscar alguna identificación de que el cliente esta considerando todos los posibles costes asociados a la meta.

Si el cliente no identifica ningún riesgo el terapeuta puede utilizar la confrontación para señalar algunas desventajas, pero el terapeuta deberá tener cuidado para no persuadir al cliente a adoptar otra alternativa solo por que el crea que es mejor.

¿A QUIEN CORRESPONDE LA META?

El cliente proyecta la culpa o responsabilidad de su problema en alguna otra persona, del mismo modo, al expresar metas, en un principio desean seleccionar metas que implican cambios en otras personas y no en ellos mismos. El cliente es la persona identificada que solicita ayuda y servicios y es la única persona que puede cambiar. La persona a quien corresponde el cambio normalmente esta directamente relacionada con el grado de control o responsabilidad que tiene el cliente e la situación y con la elección o el cambio.

*GUÍAS DE ENTREVISTA PARA DETERMINAR A QUIEN CORRESPONDE EL CAMBIO

Propósito: que el cliente identifique una meta que representa una elección o cambio del cliente y no de otros salvo que estos se hallen directamente afectados.

Meta realista: es la factible, la que pertenece al ámbito de control y capacidad del cliente; implican resultados basados más en expectativas realistas que en ideas modelos o autodemandas irreales, irracionales o perfeccionista.

Cuando los clientes seleccionan las metas, el terapeuta debe cuidar que estas metas no sean irreales, por que son excesivamente elevadas para poder alcanzarlas o por que son demasiado bajas o su logro no es consistente con el curso natural de los acontecimientos. Los clientes que establecen metas excesivamente elevadas funcionan normalmente en base a modelos perfeccionistas y autodemandas y con frecuencias también temen al fracaso, también es una forma de evitar riesgos o de no intentar.

Los clientes que se imponen matas poco consecuentes o excesivamente bajas normalmente también temen al fracaso y seleccionan estas metas porque sabes que si las podrán lograr, pero los resultados son tan inconsistentes como la misma meta y a menudo su obtención no conduce a ninguna gratificación.

El terapeuta puede ayudar a los clientes a examinar el grado de realismo de las metas identificadas, si están basadas en modelos de cambios posibles y racionales y si en la elección de mestas irreales se refleja ansiedad del cliente.

*GUÍAS DE ENTREVISTA QUE EVALÚAN LA FACTIBILIDAD

Propósito: hacer que el cliente evalué de forma realista el grado de posibilidad de alcanzar una meta en un espacio de tiempo razonable.

GUÍAS DE ENTREVISTA PARA LA SELECCIÓN DE METAS

*PROPÓSITOS DE LAS METAS
Proporcionar al cliente una explicación sobre la función de las metas, describir las metas, la importancia de su definición y de la participación del cliente e el proceso de elaboración de las mismas.

*IDENTIFICAR LAS METAS DEL CLIENTE
Meta final:
*Implica lo que el cliente desea que suceda como resultado del proceso terapéutico.
*Son la profundización de los problemas que experimenta el cliente.
*Implican dos clasificaciones fundamentales de los problemas: elección y cambio.
*Consiste en un cambio que el cliente quiera realizar, que pueden referirse a los conductas o situaciones abiertas, a conductas encubiertas o a combinaciones de ambas.
*Pueden dirigirse a eliminar algo, aumentar algo, desarrollar algo o reestructurar algo pero en todos los casos se espera que el cambio produzca una mejoría sobre lo que existe.

*GUÍAS DE ENTREVISTA PARA IDENTIFICAR LAS METAS DEL CLIENTE
Propósito: ayudar al cliente a identificar los resultados terapéuticos que desea.
El terapeuta puede asistir al cliente en la selección de metas de muchos modos: asignándole tarea para casa, empleando la capacidad imaginativa, mediante preguntas adicionales o mediante inventarios o cuestionarios de autoinforme.

SELECCIÓN Y DEFINICIÓN DE METAS

Selección:
1º Explicar el propósito de las metas
2º Pedir al cliente que especifique los cambios positivos deseados por efecto de la terapia
3º Determinar si la meta seleccionada implica cambios en el cliente
4º Examinar si las metas son realistas
5º Identificar las posibles ventajas derivadas de la consecución de la meta
6º Identificar las posibles desventajas derivadas de la consecución de la meta
7º Adoptar una decisión.

Definición:
1º Definir las conductas manifiestas y encubiertas asociadas con la meta
2º Determinar las circunstancias o condiciones de cambio
3º Establecer el nivel de la conducta meta o la proporción en que debe aparecer
4º Secuenciar las fases temporalmente y según el grado de dificultad
5º Identificar los obstáculos que dificultan la consecución de las metas
6º Identificar los recursos necesarios
7º Revisar el progreso

El terapeuta puede facilitar la elaboración de las metas terapéuticas empleando diversas guías en la entrevista que van dirigidas a la selección y definición de las metas.

Krumboltz sugería dos líneas básicas para el proceso de establecimiento de metas:
1º La meta debería ser expresada por cada cliente individualmente.
2º La meta debe expresarse en términos de resultados operativos.

Esto garantiza que el proceso de elaboración de objetivos sea individualizado y que las metas sean observables.

SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS*

PROPÓSITOS DE LAS METAS

1º Proporcionan cierta dirección a la terapia, pues reflejan las áreas de interés para el cliente que requieren mayor atención inmediata; clarifican también las expectativas iníciales que tiene el cliente sobre la terapia.

Sin metas, la terapia puede crecer de dirección o puede basarse más en los sesgos o preferencias personales del terapeuta.

Las metas permiten a los terapeutas determinar si disponen de las destrezas, competencias e intereses suficientes para trabajar con un cliente particular y obtener un resultado determinado o si carecen de él.

2º Tiene un rol en la cognición humana y en la resolución de problemas.

3º Homogeniza las bases al seleccionar y aplicar ciertas estrategias o intervenciones terapéuticas, pues los cambios que desea el cliente determinaran, los tipos de planes de acción y estrategias de tratamiento que pueden introducir con bastante probabilidad de éxito.

4º El rol que desempeñan en la evaluación de los resultados terapéuticos. Teniendo en mente la meta definida, el terapeuta y el cliente pueden observar el progreso que se produce en direcciona la meta y comparar el progreso antes y después de una intervención terapéutica, estos datos proporcionan un feedback continuo para el terapeuta y para el cliente.

5º Los sistemas de programación de metas son útiles porque al igual que los procedimientos de evaluación son reactivos, es decir, los clientes progresan en los cambios como resultado del mismo progreso de programación.

¿CUÁNDO ES “SUFICIENTE” UNA EVALUACIÓN?

La evaluación es un proceso continuo a lo largo de la terapia porque los clientes son personas y de vez en cuando surgen y se definen los problemas.

Se requieren periodos de evaluación más breves cuando los clientes sufren una crisis o cuando los terapeutas están muy solicitados y un gran número de pacientes se hallan en lista de espera.

EVALUACIÓN DE LA AUTO-OBSERVACIÓN DEL CLIENTE

Cuando se emplea la auto-observación como instrumento de evaluación de la persona se pide al cliente que registre por escrito sus observaciones.
Uno de los objetivos de la auto-observación es ayudar al terapeuta y al cliente a obtener información sobre lo que ocurre realmente con respecto al problema y a los entornos reales.

Registros descriptivos.
Se puede introducir un simple registro descriptivo para saber qué, donde y cuando sucede al cliente. El registro descriptivo es especialmente útil cuando el cliente encuentra problemas para identificar el problema o para seleccionar las situaciones problemáticas.

Registros conductuales.
Toda esta información puede registrarse en un registro conductual, que consiste simplemente en la prolongación de un registro descriptivo. También se pide al cliente que registre la duración y la frecuencia, en que aparece la conducta.

Uso de los registros.
El éxito de los registros puede depender de la motivación del cliente para hacerlo, así como de las instrucciones y entrenamiento.

Cuatro consejos pueden aumentar la motivación del cliente para completar la auto-observación:

1.- Explicar las razones del uso de los registros.

2.- roporcionar instrucciones específicas y detalladas sobre la forma de guardar el registro.

3.- Adaptar el tipo de registro a la capacidad de auto-observación del cliente.

4.- Adaptar el registro y las instrucciones al problema del cliente y al grado y tipo de patología, si existe.

LIMITACIÓN DE LAS GUÍAS DE ENTREVISTA PARA LA EVALUACIÓN DE PROBLEMAS

Las guías son simplemente instrumentos que puede emplear el terapeuta para obtener cierto tipo de información. Una evaluación completa del problema implica no solo preguntar las cuestiones correctas sino sintetizar e integrar las respuestas del cliente.


FORMACIÓN DE HIPÓTESIS SOBRE EL PROBLEMA.
También se elaboran hipótesis sobre las relaciones funcionales entre el problema, los antecedentes y las consecuencias y sobre la “posición del cliente” y sus destrezas de manejo porque estas “suposiciones elaboradas” proporcionan claves importantes para adoptar la decisión valiosa sobre el tratamiento.

REGISTROS DE ESCRITOS.
Normalmente desde el momento en que un cliente solicita una cita se inicia alguna forma de registro escrito. En un principio se anotan los datos de identificación del cliente, los días de consulta, las cancelaciones etc.

ONCE CATEGORIAS PARA EVALUAR LOS PRBLEMAS DEL CLIENTE

1.- Explicación del propósito de evaluación.

Al explicar el propósito de evaluación de los problemas, se le da al cliente una “muestra” o una expectativa de lo que sucederá durante la entrevista y una explicación de la importancia de la evaluación tanto como para el cliente como para el terapeuta.

2.- Identificación del tipo de problema.

Con frecuencia los clientes describirán inicialmente un solo problema y en posteriores interrogatorios y comentarios el terapeuta encontrara otros problemas adicionales. Si el terapeuta no intenta tener desde el inicio una “imagen total”, el cliente puede revelar los problemas anexos demasiado tarde en el proceso terapéutico o no hacerlo nunca.

3.- Priorización y selección de los aspectos del problema.

La selección del problema es una responsabilidad del cliente aunque el terapeuta puede asistirle en tal elección. Si el cliente elige un problema enfrentando a los valores del terapeuta, puede ser necesario derivar al cliente a otro terapeuta.

A continuación se añaden algunos consejos que constituyen el marco de referencia para asistir a los clientes en la selección y priorización de los problemas:
1.- Empezar por el problema presentando, aquel que mejor indique la razón que condujo al cliente a solicitar ayuda.
2.- Empezar por el problema cuya resolución es más importante para el paciente.
3.- Empezar con el problema o conducta cuya probabilidad de ser resulta con éxito y con escaso esfuerzo es mayor.
4.- Empezar con el que debe ser resuelto antes que otros problemas.

4.- Identificación de las conductas problemáticas presentes.

Después de seleccionar el área de interés inicial, es importante determinar los componentes de la conducta problema. También necesitamos examinar si estos sentimientos, sensaciones, acciones y pensamientos problemáticos suceden con todas las personas del trabajo o solo con algunas, en qué momento o bajo qué condiciones recurrentes.

Sin este tipo de exámenes es imposible definir objetiva y operativamente el problema.

5.- Identificación de los antecedentes.

Son sucesos internos y externos que ocasionan o provocan conductas problemáticas y determinan la mayor o menor probabilidad de su presentación. Algunos antecedentes ocurren inmediatamente antes que el problema; otros pueden haberse presentado mucho tiempo atrás.

6.- Identificación de las consecuencias.

Al asistir a los clientes para examinar las consecuencias, usted estará interesado en descubrir los acontecimientos internos y externos que mantienen y fortalecen la conducta problema, así como aquellos que la debilitan o disminuyen.

7.- Identificación de los logros secundarios.

En ocasiones los clientes tienen un “interés encubierto” por mantener el status quo del problema que les proporciona “otras recompensas”.

Siempre es importante examinar con los clientes las "recompensas" o los beneficios secundarios que pueden estar obteniendo a través del problema por que a menudo durante la fase de intervención dichos clientes parecen "resistirse".

8.- Identificación de las soluciones previas.

Consiste en examinar que aspectos ha intentado solucionar el cliente hasta el momento y con qué efecto. Le permite evitar recomendaciones para resolver el problema que se añadan al “más del mismo tipo”. Algunas veces las soluciones privadas por el cliente han generado nuevos problemas que han empeorados los ya existentes.

9.- Identificación de las destrezas del manejo del cliente.

En la entrevista de evaluación es conveniente prestar atención a los recursos positivos.

Objetivos:

*Transmite esperanza a los clientes porque, a pesar de su malestar psicológico, disponen de recursos internos que pueden emplear para producir un resultado diferente.

*Subraya la globalidad, el cliente es más que su problema.

*Porporciona información al terapeuta sobre los posibles problemas que pueden aflorar durante la intervención.

*Proporciona información sobre el historial de éxitos del pasado del cliente que puede ser aplicado a los problemas cotidianos.

La información que debe observarse en esta área incluye:
1.- Valores conductuales y destrezas de resolución de problemas.
2.- Destrezas cognitivas de manejo, tales como el acercamiento racional a las situaciones.
3.- Destrezas de autocontrol u automanejo.

10.- Identificación de las percepciones que tiene el cliente sobre el problema.

La mayoría de los clientes disponen de su propia precepción o explicación de su problema.

En primer lugar, añade información para la mejor comprensión del problema. En segundo lugar, este proceso proporciona al terapeuta una información valiosa sobre la “posición del cliente”.
Usted puede conseguir que el cliente describa su opinión del problema con brevedad, pidiéndole que de un titulo de una línea al problema como si fuera una película. Esta técnica también es muy útil para trabajar con niños que normalmente tienen mucha facilidad para pensar en términos de títulos y palabras sin meditar en exceso.

11.- Identificación de la intensidad del problema.

También es útil determinar la intensidad del problema. Es decir, usted está interesado en comprobar cuánto afecta el problema al clientes y a su funcionamiento diario.

*Es útil ofrecer al cliente alguna explicación teórica, la razón para efectuar una entrevista de evaluación antes de obtener la información. Seguidamente es necesario dedicar algún tiempo a ayudar al cliente a examinar todos los aspectos relevantes y priorizar, en orden de importancia o molestia los problemas sobre los que se trabajara.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Si después de la entrevista inicial usted tiene alguna duda sobre el estado psiquiátrico del cliente o sospecha la existencia de algún trastorno cerebral orgánico, puede ser conveniente practicarle un examen sobre el estado mental.

El registro del historial (y el examen mental, si aplica) se realizan durante las primeras sesiones, después de tener ese tipo de información preliminar sobre el cliente, puede iniciar la entrevista de evaluación directa con el cliente para definir más específicamente los parámetros de los problemas y de los conflictos.

DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN*

ENTREVISTA E HISTORIAL DE ENTRADA

La información histórica o del pasado del cliente, normalmente se utiliza como uno de los apartados del proceso general de evaluación que puede ser válido para que el terapeuta inserte todas las piezas de puzle relativas a los problemas actuales del cliente y las dificultades frecuentes en su vida diaria.

El proceso de obtención de este tipo de información se denomina “recogida de historial”. Durante la recogida del historial pueden solicitarse diversos tipos de información para las áreas más importantes:

1.- Identificación del cliente.
2.- Aspecto general y atuendo.
3.- Historial relacionado con el (los) problema (s) presentes.
4.- Historial psiquiátrico y/o terapéutico.
5.- Historial académico y profesional.
6.- Historial médico y sanitario.
7.- Historial evolutivo social (incluyendo los antecedentes religiosos y culturales, la afiliaciones, los valores predominantes, la descripción de los problemas pasados, los acontecimientos cronológicos / evolutivos, los antecedentes militares, las actividades sociales / ocio y la situación social actual).
8.- Historial familiar, marital, sexual.
9.- Evaluación de los patrones comunicativos del cliente.
10.- Resultados del estado mental; resumen diagnostico.

El orden que se sigue para recoger información durante la entrevista inicial es también un factor importante. Normalmente el entrevistador empieza con los temas menos conflictivos y deja los más sensibles (como el #6, #7 y #8) para el final de la sesión cuando se haya establecido un grado mayor de rapport y el cliente se sienta más cómodo para revelar información personal.

EL MODELO ABC DE CONDUCTA

El modelo de conducta ABC sugiere que la conducta (B) esta influida por los sucesos que la preceden, denominados “antecedentes” (A) y por algunos sucesos que la siguen “consecuencias” (C).

Un suceso antecedente (A) es una clave o señal que advierte a la persona como debe comportarse en una situación.

Una consecuencia (C) se define como un acontecimiento que fortalece o debilita la conducta.

CONDUCTA
La conducta incluye las cosas que hace y sobre las que piensa el cliente.

La conducta manifiesta incluye las conductas visibles u observables como la conducta verbal, la conducta no verbal o la conducta motora.

La conducta encubierta incluye sucesos que normalmente son internos y no son visibles para un observador, el cual debe confiar en el autoinforme del cliente y en su conducta no verbal para detectarlos.

ANTECEDENTES
Los antecedentes pueden provocar reacciones emocionales y psicológicas como agresividad, miedo, alegría, dolores de cabeza o aumento de la presión sanguínea.

Los antecedentes influyen sobre la conducta aumentando o disminuyendo la probabilidad de su ocurrencia.
Los antecedentes que ocurren inmediatamente antes que la conducta problema se denominan sucesos estimulo e incluyen cualquier acontecimiento o condición que favorece la conducta o reduce la probabilidad de su aparición bajo esas condiciones.

Los antecedentes alejados temporalmente del problema reciben el nombre de sucesos mediadores e incluyen las condiciones conductuales que ha vivido anteriormente la persona. Los sucesos mediadores para evaluar los problemas de los clientes son:

*Edad

*Etapa de desarrollo

*Estado psicológico del cliente

*Características de su trabajo, de su casa o del medio escolar

*Conductas que emergen y afectan a las conductas siguientes.

Los antecedentes pueden ser de fuente:

*Afectivas

*Somáticas

*Conductuales

*Cognitivas

*Contextuales

*Relacionales.

CONSECUENCIAS
Las consecuencias de una conducta son acontecimientos que siguen a dicha conducta y ejercen alguna influencia sobre ella o esta funcionalmente relacionadas con ella.
Las consecuencias se describen como positivas o negativas.

Las consecuencias positivas técnicamente se denominan refuerzos y las negativas castigos. Las consecuencias positivas mantienen o fortalecen la conducta mediante refuerzos positivos.
Las consecuencias negativas debilitan o eliminan la conducta. Una conducta se debilita o disminuye normalmente si va seguida por un estimulo o suceso desagradable, si se elimina o finaliza un suceso positivo o reforzante o si la conducta ya no va seguida de los sucesos reforzantes.

Las consecuencias pueden ser de fuente:
*Afectivas
*Somáticas
*Conductuales
*Cognitivas
*Contextuales
*Relacionales.

NUESTRAS TEORÍAS SOBRE LA EVALUACIÓN Y LA TERAPIA COGNITIVA DE LA CONDUCTA

Se basa en multitud de suposiciones que tenemos con respecto a los clientes, los problemas y la conducta.

Estas teorías se han extraído del enfoque cognitivo conductual. Incluye variedad de técnicas y estrategias que se basan en los principios de aprendizaje y que están diseñadas para producir modificaciones constructivas en las conductas humanas.

Tiene sus orígenes en los años 50 y se denomina “terapia de la conducta” fue originalmente elaborado por Skinner, Wolpe, Lazarus y Krumboltz.

Desde 1950, la terapia de la conducta ha evolucionado significativamente. Entre otros aspectos ha surgido la terapia cognitiva de la conducta, cuyo origen se remonta a los años 70 como fruto del trabajo de personas como Meichenbaum y Beck.

Subraya los efectos de acontecimientos privados como las cogniciones, las creencias y el dialogo interno sobre los sentimientos o las conductas.

CONDUCTAS CONFLICTIVAS:

Son aprendidas, se generan, se desarrollan y están sujetas a alteraciones o modificaciones del mismo modo que las conductas normales. Se originan y se desarrollan a consecuencia de los acontecimientos externos o por procesos internos como la cognición, la mediación y la resolución de problemas. Las conductas no están en función de una enfermedad física o de conflictos intranpsíquicos que subyacen.

CAUSA, TRATAMIENTO E INTERVENCION DEL PROBLEMA ¿MULTIDIMENSIONAL?
Un problema rara vez esta ocasionado por un solo factor y rara vez un programa de tratamiento unidimensional, simple funciona en la práctica real. Los problemas que presentan los clientes tienen causas y condiciones contribuyentes múltiples e incluyen conductas abiertas, acontecimientos ambientales, relaciones con otros, conductas encubiertas como creencias, imagines, cogniciones, sentimientos y sensaciones orgánicas y posiblemente condiciones psicológicas/orgánicas.

CONTEXTOS SOCIALES ¿EL ORIGEN DE LOS PROBLEMAS?
Los problemas no surgen del vacio, normalmente se relacionan con sucesos observables y con hechos menos visibles, encubiertos o indirectos que precipitan y mantienen el problema. Estos sucesos internos y externos se denominan “antecedentes” y “consecuencias”.

Están relacionados con el problema en la medida que ejercen control sobre el, por lo tanto un cambio en una de estas variables a menudo conlleva otra modificación en el resto de las variables.
El terapeuta debe prestar atención no solo a la relación que existe entre todas las partes del problema sino también al impacto que produce el cambio de una variable sobre el resto.

Modelo de conceptualización del problema de Lazarus: BASIC ID

Según Arnold Lazarus, las personas son seres que se mueven, sienten, imaginan, piensan y se relacionan. Cada vez que surge el estrés o un desequilibrio psicológico, estas funciones quedan afectadas.

En la evaluación e intervención deben explorarse siete modalidades:

El acrónico “BASID ID”

B: Conducta: incluye actividades y destrezas psicomotoras simples y complejas como sonreír, hablar, escribir, comer, fumar o mantener relaciones sexuales.

A: Afecto: incluye los sentimientos o emociones manifestados.

S: Sensación: incluye los cinco sentidos principales: visual, kinestésica, auditiva, olfativa y gustativa. El interés por los elementos de la experiencia sensitiva es importante para lograr la satisfacción personal.

I: Capacidad imaginativa: comprende varias imagines mentales que ejercen influencias sobre la vida del cliente.

C: Cognición: son pensamientos y creencias y Lazarus se muestra muy interesado en explorar las ideas erróneas del cliente, las ilógicas e irracionales. Identifica tres suposiciones falsas:
1.- La tiranía del DEBERA
2.- Perfeccionismo
3.- Atribuciones externas

I: Relaciones interpersonales: pueden detectarse mediante el autoinforme y el roleplay, también mediante la observación de la relación terapeuta/cliente. Incluye la observación de la forma en que el cliente expresa y acepta los sentimientos que le transmiten otras personas así como la forma en que reacciona ante ellos.

D: Fármacos: es una modalidad no psicológica importante que debe ser evaluada, por que los factores neurológicos y biológicos pueden afectar sobre la conducta, las respuestas afectivas, las cogniciones y las sensaciones.

Modelo de conceptualización del problema de Seay

Integra contenidos temáticos y técnicas terapéuticas. Se basa en temas vitales importantes derivados de tres modalidades primarias de funcionamiento humano: cognición, afecto y conducta.

Seay propone categorías para describir el problema del cliente:
1.- Contingencia ambientales
2.- Temas cognitivos
3.- Temas afectivos
4.- Patrones de conducta

Este modelo se puede utilizar para elaborar hipótesis sobre el cliente y establecer un programa de tratamiento comprensivo.

Modelo de conceptualización del problema de Swensen

Swensen elaboro un modelo de conceptualización de casos que sigue la siguiente formula:

CONDUCTA DESVIADA =

Función del grado de estrés,

Conductas, hábitos y defensas desajustadas.

V.S.
Apoyos y capacidades,

Conuctas, hábitos y defensas adaptadas.

Donde:

*Conducta desviada: cualquier conducta que sea diferente de lo típico u ordinario, esperado en una persona con un rol similar, puede incluir una sintomatología (ansiedad o depresión).

*Estrés: incluye situaciones que son opresivas, tensas o incomodas para el cliente.

*Conductas, hábitos y defensas desajustadas: son defensas i comportamientos habituales, negativos o destructivos por que impiden a los clientes lograr la meta de tener una vida satisfactoria, contribuyendo a las conductas desviadas.

*Apoyos y capacidades: incluyen los medios de que dispone el cliente; personas o situaciones en el entorno del cliente que lo apoyan o son útiles; hazañas o ejecuciones positivas del cliente en algún área, son indicadores de las habilidades o talentos básicos del cliente.

*Conductas, hábitos y defensas adaptadas: incluyen las defensas o conductas habituales constructivas que ayudan al cliente a lograr las metas y a llevar una vida satisfactoria; se aprenden, son adecuadas en el contexto y finalmente producen éxitos o refuerzos para el cliente.

El modelo de conceptualización de casos de Swensen:

*Instrumento para ayudar al terapeuta a ver, oír o captar lo que sucede al cliente para elaborar algunas hipótesis o suposiciones sobre el problema del cliente.

*Proporciona al terapeuta formas de decidir el enfoque para el tratamiento que utilizara para asistir a un cliente particular, examinando el ratio de factores entre el numerador y el denominador de la formula.

MÉTODOS PARA CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE

Es necesario saber que información obtener y como conseguirla, integrarla de alguna forma significativa y utilizarla para generar presentimientos clínicos o hipótesis sobre los problemas del cliente; Obteniendo la “conceptualización”, que hace referencia a la forma de pensar del terapeuta sobre la configuración del problema del cliente.

Modelos de conceptualización:

*Representan un marco de trabajo que puede utilizar el terapeuta para generar presentimientos sobre el problema que presente el cliente.

*Reconocen que un problema de conducta normalmente es multifactorial y afecta tanto al comportamiento como a la forma de pensar y de sentir de las personas.

*Proporcionan información sobre el problema que el terapeuta puede utilizar para seleccionar y planificar tratamientos relevantes.